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上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范（2020版）

【關(guān)鍵詞】 普通外科；靜脈血栓栓塞癥；管理規(guī)范

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指各種病因（如靜脈血滯緩、 靜脈壁血管內(nèi)膜損傷或血液高凝等）導(dǎo)致血液在靜脈系統(tǒng)不正常凝集的一組疾病，包括肺動脈栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）。

一、普通外科病人VTE的預(yù)防

1、 圍手術(shù)期 VTE預(yù)防流程 

普通外科病人圍手術(shù)期發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)差異很大，尤其是惡性腫瘤病人和無法去除誘 因的病人，如肝硬化病人，應(yīng)對病人進(jìn)行動態(tài)及定期評估，貫穿門診、入院、手術(shù)后、病情變化時(shí)、出院前、轉(zhuǎn)科、化療 時(shí)及門診隨訪的全過程，評估流程如圖1所示。通過病人的癥狀、體征及輔助檢查判斷病人是否已發(fā)生VTE。 

臨床疑診VTE病人采用 Wells 評分進(jìn)行評估（DVT采用表1，PE采用表2），總分≥2分者，進(jìn)入DVT診斷流程（見圖2），確診病人根據(jù)表3進(jìn)行DVT治療。疑診PE病人應(yīng)先給予抗凝劑并同時(shí)請呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診共同處理。

確診病人根據(jù)相關(guān)指南及藥物適應(yīng)證行標(biāo)準(zhǔn)VTE治療（表3）。 對轉(zhuǎn)科病人，醫(yī)護(hù)須切實(shí)做好交接工作，具體項(xiàng)目見表4。 未疑診VTE的病人采用Caprini評分（表5）進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估。極低危病人（Caprini評分0分）僅須填寫患教觀察表格（表6），并在病人了解VTE癥狀體征及注意事項(xiàng)后，建議由病人本人或家屬在患教觀察表簽字。對于低、中、高危 （Caprini評分≥1分）的病人，動態(tài)評估過程中須包含VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)，評估后根據(jù)指南推薦及藥物適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)啟動VTE預(yù)防策略。

須注意門診確診開始術(shù)前準(zhǔn)備的高危病人（如惡性腫瘤病人），應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防措施（表9）并密切觀察病人是否出現(xiàn)疑似VTE的癥狀體征，經(jīng)輔助檢查診斷成立后應(yīng)立刻進(jìn)行VTE治療（表3）。 

2、圍手術(shù)期病人的VTE與出血風(fēng)險(xiǎn)評估

VTE風(fēng)險(xiǎn)評估可采用Caprini模型（表5），其中，0分風(fēng)險(xiǎn)等級為極低危，無預(yù)防措施時(shí)預(yù)計(jì)VTE基線風(fēng)險(xiǎn)＜0.5%；1~2分為低危， VTE基線風(fēng)險(xiǎn)為1.5%；3~4 分為中危，VTE基線風(fēng)險(xiǎn)為3.0%；≥5分為高危，VTE基線風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)6.0%。

出血風(fēng)險(xiǎn)評估參照外科住院病人大出血并發(fā)癥危險(xiǎn) 因素評估表（表7），綜合考慮出血的常規(guī)危險(xiǎn)因素、手術(shù)相 關(guān)危險(xiǎn)因素，以及出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)類型，病人具有表格中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，則為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群。

3、普通外科病人的 VTE 預(yù)防

綜合評估病人的 VTE 風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，按照指南及藥物適應(yīng)證選擇相應(yīng)預(yù)防措施 （見表8）。機(jī)械預(yù)防措施包括IPC、GCS等。常用的預(yù)防和 治療藥物是抗凝劑，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺達(dá)肝癸 鈉、華法林、利伐沙班等，其中以UFH與LMWH在臨床上最為常用。VTE預(yù)防性措施起始時(shí)間、劑量及手術(shù)與惡性腫瘤手術(shù)后須持續(xù)的時(shí)間及注意事項(xiàng)詳見表8、9所示。

日間手術(shù)病房病人及快速出院（fast-track）病人也有發(fā)生 VTE 事件的風(fēng)險(xiǎn)。日間手術(shù)病人通常指從入院手術(shù)至出院總計(jì)在 24 h內(nèi)的病人；而快速出院病人定義為術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)術(shù)前的活動狀態(tài)，且從入院至出院總計(jì)為 5 d 內(nèi)的病人。這類病人應(yīng)根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況及手術(shù)操作 的種類來評估是否需要采取預(yù)防措施。建議對所有病人 按照 Caprini 評分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估（詳見表10）。

需要采取預(yù)防措施的病人術(shù)前以LMWH預(yù)防VTE，首劑注射時(shí)間應(yīng)早于術(shù)前12h，如術(shù)后開始給予首劑藥物抗凝，則應(yīng)在術(shù)后6 ～8h注射；對接受VTE治療的病人，推薦LMWH至少維持治療7d，高危VTE風(fēng)險(xiǎn)病人建議維持至術(shù)后4周。 近年來大量研究證實(shí)肝臟病人多為高凝狀態(tài)，VTE事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。美國外科醫(yī)師學(xué)會外科質(zhì)量改善項(xiàng)目 （ACS-NSQIP）數(shù)據(jù)庫指出，肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后癥狀性VTE的發(fā)生率為 2.9%，因肝臟外科涉及大量惡性腫瘤手術(shù)，因此，預(yù)防性抗凝是降低肝臟手術(shù)圍手術(shù)期 VTE 事件 發(fā)生率的有效手段。具體措施包括：早期活動、機(jī)械預(yù)防、 藥物預(yù)防（如LMWH）。對有VTE風(fēng)險(xiǎn)的病人，至少預(yù)防至 出院或病人可自由行走為止。 其他如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、肝素過敏、口服抗凝藥過敏、妊娠及哺乳期的抗凝方案選擇詳見表11。

4、VTE預(yù)防效果評價(jià)  

4.1 資質(zhì)評價(jià) 

院內(nèi)須有預(yù)防及治療靜脈血栓的相關(guān) 藥物；病房及手術(shù)室須配備齊全并運(yùn)轉(zhuǎn)良好的機(jī)械預(yù)防 VTE設(shè)備；醫(yī)院附近藥房或醫(yī)療用品店能提供GCS；醫(yī)生具 普通外科相關(guān)的從業(yè)資格；護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備識別VTE事件 癥狀體征的能力；熟悉VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評分流程和評 分細(xì)則，能開展病人教育。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟悉院內(nèi)PE搶救標(biāo) 準(zhǔn)流程。 

4.2 病人教育評價(jià) 

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將普通外科病人圍手 術(shù)期VTE防治的重要性告知每例住院病人，盡量使病人理 解醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)患教育的意圖，并愿意配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn) 行VTE防治。 

4.3 風(fēng)險(xiǎn)評估過程評價(jià) 

熟練應(yīng)用 Caprini 評分工具對普通外科病人進(jìn)行動態(tài)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，正確勾選評分表選 項(xiàng)并計(jì)算錄入分?jǐn)?shù)；首次 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評估后，對低、 中、高危病人動態(tài)評估VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)。  

4.4 VTE預(yù)防措施評價(jià) 

對于 VTE 風(fēng)險(xiǎn)極低危病人應(yīng)填寫觀察表格，并進(jìn)一步觀察隨訪；低危VTE風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng) 按照具體情況給予機(jī)械預(yù)防，預(yù)防起始時(shí)間、療程正確； 中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)病人按照出血風(fēng)險(xiǎn)高低選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)械和（或）藥物預(yù)防措施，預(yù)防起始時(shí)間、藥物劑量與療程正確。

4.5 VTE預(yù)防結(jié)果評價(jià) 

各醫(yī)院普通外科應(yīng)準(zhǔn)確記錄本 科室VTE發(fā)生和治療的情況，年度VTE事件發(fā)生率較基線 無明顯上升；VTE和PE事件的治療措施符合規(guī)范。

二、普通外科住院病人VTE的治療

1.治療原則 

對急性PE，建議在疑似診斷時(shí)立刻開始 抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行血清學(xué)和影像學(xué)檢查確定診斷并請相關(guān)科室會診；推薦采用胃腸外抗凝治療，如 UFH、LMWH、 磺達(dá)肝癸鈉等。 

1.1 DVT的治療 

抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵，根據(jù)復(fù) 發(fā)發(fā)生率不同分為急性初始期抗凝（≤7 d），長期抗凝（7 d 至 3個(gè)月）及延展期抗凝（>3個(gè)月）。具體措施如下：

l抗凝治療。對下肢急性期 DVT，藥物選擇及時(shí)程參照表3。 

l溶栓治療。

l手術(shù)取栓。

l下腔靜脈濾器置入。 

1.2 PE的治療 

l抗凝治療：急性期PE推薦使用胃腸 外抗凝如 UFH、LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉，具體藥物選擇參見表3。

l溶栓治療。

l外科血栓清除術(shù)。

l經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。PE具體治療方案應(yīng)與呼吸內(nèi)科醫(yī)生共同制定。

三、普通外科住院病人VTE防治質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

普通外科住院病人VTE防治質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)見表12。

黃麗,晉明,鄧宏宇.機(jī)械干預(yù)在糖尿病患者靜脈血栓栓塞中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2024,10(08):958-962.

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