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肥胖是靜脈血栓栓塞癥VTE高危因素，減重與代謝外科圍手術期VTE，包括肺栓塞PE和深靜脈血栓DVT、門靜脈血栓PVT和腸系膜上靜脈血栓SMVT等，不僅發(fā)生率增高，且是造成病人死亡的主要原因。有研究對于減重手術后死亡病例進行例行尸檢發(fā)現，胃旁路術后死亡病例中80%與PE相關。由于VTE是可預防的不良事件，2009年WHO將VTE列為手術安全評價指標，我國自2011年始將VTE發(fā)生率作為手術質量考核指標，并制定了不同版本的普外科圍手術期VTE防治的專家共識和臨床指南。盡管肥胖病人易發(fā)生VTE，但尚未受到減重與代謝外科專業(yè)人士的充分重視，目前依然缺乏專門針對肥胖癥病人圍手術期VTE防治的專家共識或指南性文件供臨床實踐參考。減重與代謝外科為新興起的學科，一項對本領域專家進VTE防治知識與實踐的調查結果顯示，盡管臨床醫(yī)師對于普通外科VTE防治有較好的知曉度，但是對于病理性肥胖癥病人的減重與代謝外科圍手術期相關VTE的特殊性有所忽視，圍手術期VTE并發(fā)癥的診斷經驗不足，研究較少。

1.減重與代謝外科VTE流行病學

VTE是目前值得關注的公共衛(wèi)生問題，美國每年有30~60萬例發(fā)生VTE，而歐洲VTE的發(fā)生率為每年104~184/10萬。

在人群中已知的獨立風險因素包括：

（1）年齡。隨著年齡增加，VTE發(fā)生率顯著增加。

（2）男性。45歲以上人群中，男性的發(fā)病率（130/100000）高于女性（110/100000）。

（3）肥胖。肥胖病人首次無誘因VTE發(fā)生率是正常體重人士的2倍（OR=2.33，95%CI1.68-3.24）。   

（4）其他獨立風險因素包括BMI（OR=1.08，95%CI1.05-1.11）、重大手術（OR=18.95，95%CI9.22-38.97）、住院病人（OR=5.07，95%CI3.12-8.23）、創(chuàng)傷或骨折（OR=4.56，95%CI2.46-8.46）、口服避孕藥（OR=4.03，95%CI1.83-8.89）等。

肥胖不僅是原發(fā)性VTE的主要獨立風險因素，而且，患有其他疾病且接受抗凝治療的病人，肥胖者較體重正常者更易于發(fā)生VTE（OR=1.41，95%CI1.03-1.93）。此外，在BMI＞30的人群中，VTE復發(fā)率也顯著高于BMI正常的人群（17.5%vs.9.3%）。肥胖人群中，如果體重進一步增加，VTE風險則急劇增加。有研究結果顯示，在BMI＞30的人群中，體重增加＞7.5kg，VTE風險增加3.8倍（HR=3.75，95%CI1.83-7.68）。然而，在全球范圍內，公眾及醫(yī)療專業(yè)人士對于引起VTE的高風險因素、預防措施以及危害并未給予足夠重視和充分知曉。

推薦意見：隨著BMI的增高，VTE風險也相應增高（證據等級A，強推薦）。

2.減重與代謝外科VTE相關問題圍手術期處理

2.1圍手術期VTE預防——盡早下床活動

肥胖病人常存在高凝狀態(tài)以及靜脈血流淤滯，腹腔鏡減重與代謝手術進一步增加圍手術期靜脈血流淤滯程度。術后病人如果轉入重癥監(jiān)護室（ICU），則限制病人術后下床活動，顯著增加VTE風險。盡管采用機械預防及藥物預防，ICU病人VTE的發(fā)生率依然高達4%～15%。美國學術性醫(yī)院的減重外科病人，僅有2.8%的病人術后轉入ICU，術后使用ICU的原因包括呼吸衰竭、出血、吻合口漏、術中中轉開腹、修正性手術，其他的相關風險因素包括年齡偏大、男性、修正性手術、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性低通氣等。

推薦意見：減重與代謝手術病人術后應嚴格控制進入ICU的指征，盡量避免轉入ICU，以鼓勵和方便病人在術后2h開始下床活動（證據等級C，弱推薦）。 

2.2圍手術期VTE預防——機械預防

機械預防包括間歇性充氣加壓泵（IPC）、梯度加壓彈力襪（GCS）和足底靜脈泵（IPPS），其作用機制是通過增強下肢深靜脈血流而預防靜脈血流淤滯。一項回顧性研究比較圍手術期兩種不同的VTE預防策略，一組病人應用LMWH聯合機械預防（n=435），另一組病人采用機械預防，并鼓勵病人術后2h即下床活動，僅對高風險病人聯合應用LMWH（n=1257），聯合應用LMWH和機械預防組病人DVT和PE的發(fā)生率分別為1.7%和1.1%，而后一組則分別為0.5%和0。此外，聯合應用LMWH和機械預防組病人出血事件發(fā)生率為4.8%，而另一組僅為0.9%。研究結果表明，對于大多數的減重與代謝手術病人應用機械預防，鼓勵病人盡早下床活動，保持足夠的循環(huán)容量即可達到預防VTE的目的，對于少數高風險的病人可聯合使用LMWH。

有關機械預防的應用時機問題，一項研究對行LRYGB的病人僅術前應用IPC，輔以術后盡早下地活動，術后30dDVT和PE的發(fā)生率分別為0.3%和0.1%，出血相關并發(fā)癥發(fā)生率0.7%。然而由于未設對照組，此外對于VTE的診斷基于有癥狀者，并未篩查到無癥狀的VTE事件，因而該研究并不能充分支持僅需在術前應用IPC這一論點。另一項研究推薦在術中以及術后24h之內應用IPC，對于VTE高危病人，停用IPC之后，給予LMWH，持續(xù)15d，術后1個月、3個月和6個月VTE事件為0，需要輸血治療的出血事件發(fā)生率為1.08%。

推薦意見：圍手術期機械預防是預防VTE的有效手段，應在手術期間及術后不能充分下床活動期間使用（證據等級B，強推薦）。

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