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靜脈血栓栓塞癥(venous thrmboembolism，VTE)是骨科手術比較常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(deep venous thmmbosis，DVT)與肺栓塞(pulmonane mbolism，PE)，其中PE預見性差、誤診率高，是患者圍術期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因。脊柱術后VTE的預防包括基本預防、物理預防藥物預防和下腔靜脈濾器置人等措施，但北美脊柱外科協(xié)會(North American Spine Society，NASS)循證臨床指南在報告中提到，目前并沒有系統(tǒng)化、規(guī)范化的脊柱外科手術后 VTE預防指南用于指導臨床。由于脊柱外科手術后使用抗血栓藥物可能會增加術后發(fā)生硬膜外血腫的概率，藥物預防VTE的必要性和安全性也一直頗具爭議。

1、脊柱外科手術后的 VTE 危險因素

靜脈血栓形成主要包括三方面因素:靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風險。

有學者指出，脊柱外科手術后VTE的發(fā)生有其獨特原因:

①術中俯臥位增加腹壓，術中刺激植物神經(jīng)導致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩

②前人路手術中牽拉胸腹腔大血管，導致血管壁損傷

③手術本身導致血液成分改變，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)

下列為脊柱外科手術后VTE發(fā)生的重要危險因素，包括脊髓損傷、合并髖部或腿部骨折、多發(fā)傷、脊柱腫瘤、手術時間較長、既往靜脈血栓病史、雌激素替代治療或口服避孕藥、長時間制動、合并基礎病(高血壓、糖尿病、冠心病等)、高齡、肥胖等。此外，特定手術方式是否會增加血栓形成風險仍存在爭議，Schoenfeld等、Kim 等(MeClendon等均發(fā)現(xiàn)，特定的手術方式(前人路、后人路、經(jīng)皮等)與脊柱外科手術后 VTE的發(fā)生沒有必然聯(lián)系。而Schizas等的研究表明，PE的發(fā)生率在脊柱前人路手術或同時涉及到胸腰椎的手術中發(fā)生率較高。以上研究結果的不同可能與樣本的規(guī)模及試驗方式有關，仍需進一步研究證實。

根據(jù)以上因素，臨床醫(yī)師需評估脊柱外科手術后血栓形成的風險，評估方法包括: Caprini血栓風險因素評估(Padua評分、Davison評分、Autar評分等。其中，Caprini風險評估是基于臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學證據(jù)設計的一個有效且簡單可行、經(jīng)濟實用的VTE風險預測工具，臨床上最為常用。Capnni風險評估的 VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，每分項評分可累加(表1)。根據(jù) Caprini評分情況分為低危、中危、高危和極高危個等級(表2)。臨床應用時，應權衡抗凝與出血風險后進行個體化預防。

2、脊柱外科手術后的VTE預防

2.1 基本預防

脊柱外科手術后的VTE基本預防措施除了沒有使用止血帶，其他與指南中的骨科大手術相同，包括:①圍手術期適度補液，避免血液濃縮; ②手術操作規(guī)范減少靜脈內膜損傷; ③術后抬高患肢，促進靜脈回流;④注重預防靜脈血栓知識宣教，指導早期康復鍛煉。  

2.2 物理預防

物理預防包括下肢機械性加壓裝置，如氣動加壓靴、足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪等，建議用于脊柱擇期手術，促使下肢靜脈血液回流，以減少下肢血栓并發(fā)癥的概率。北美脊柱外科學會2009年制定的循證臨床指南中指出，盡管目前對于物理預防的應用時機和持續(xù)時間的臨床證據(jù)有限，但從術前或手術時開始物理預防，直至患者完全恢復行走能力時停止使用是合理的。

Akeda等的一項前瞻性研究探究了間歇充氣加壓裝置(pneumatic sequential compression device,PSCD)和彈力襪(compression stockings，CS)對于脊柱外科手術后血栓形成的影響，選取了2006年至2011年接受脊柱外科手術的209例患者，均同時給予PSCD和CS進行術后血栓的初級預防，術后共有14例(6.7%)出現(xiàn)新發(fā)VTE，其中12例(5.9%)出現(xiàn)遠端DVT。隨訪表明，在未加用抗凝藥物，僅采用物理預防的條件下，該12例術后新發(fā)遠端DVT均完全消失，且均未發(fā)生近端DVT，表明同時使用PSCD和CS可有效減少血栓并發(fā)癥，降低因VTE導致嚴重危害的可能性。

Ferree和Wrigh曾進一步對PSCD和CS的作用進行比較，選取185例接受腰椎手術的患者，分成CS組和PSCD組分別進行DVT的預防，結果顯示PSCD組的DVT發(fā)生率低于CS組，結果有顯著性差異，故推薦使用PSCD進行脊柱外科手術后的血栓預防。綜上，PSCD和CS可有效預防脊柱外科手術后DVT的發(fā)生，也進一步減少了栓子脫落造成的繼發(fā)性PE，是不可或缺的預防手段。

2.3 藥物預防

臨床上常見的預防性抗血栓藥物包括普通肝素(unfractionated heparin，UH)和低分子肝素(low-mo-lecular-weight heparin，LMWH)。

綜上，術后預防性使用LMWH可在一定程度上減少 VTE的發(fā)生，同時也不會導致較高的術后出血風險，是相對安全而有效的。目前應用最多的方案為物理預防聯(lián)合藥物預防，即在使用PSCD或CS的前提下，術后6~8h開始預防性給予IMWH，先從小劑量/半量開始，而后加至全量。上述研究尚存在一定的局限性，如樣本量不足、研究未設對照組，以及可能存在的數(shù)據(jù)統(tǒng)計偏差等。

3、總結 

脊柱外科手術后 VTE預防的具體措施包括基本預防、物理預防、藥物預防及下腔靜脈濾器置入。目前對于基本預防及物理預防可達成共識，而對于藥物預防的必要性及安全性仍存在諸多爭議。對于低中?；颊?，可予基本預防或物理預防；對于高?；驑O高?；颊?，當下應用較多的方案為物理預防聯(lián)合藥物預防，即在給予物理預防的同時，術后6~8 h開始預防性給予LMWH。此外，下腔靜脈濾器置入可用于存在抗凝禁忌的高?；驑O高?；颊?，但出于對成本及風險的考慮，暫不將其作為預防措施的首選，仍需深入探討。

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