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專業(yè)版 成人創(chuàng)傷后VTE預防指南
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
引言
創(chuàng)傷是對公共健康的重大威脅，也是全球第四大死因，占全球死亡人數(shù)的 9%，占沙特阿拉伯潛在壽命損失年數(shù)的22.6%。創(chuàng)傷后早期可預防的死亡主要歸因于未控制的出血和低凝狀態(tài)，這種情況在24小時內基本消失，此后高凝狀態(tài)變得普遍。因此，藥物VTE預防是初始復蘇階段后的重要預防策略。在創(chuàng)傷引起的凝血病期間推遲VTE預防與VTE發(fā)生率增加有關。因此，一旦低凝狀態(tài)得到解決并且沒有持續(xù)出血的跡象，就需要開始藥物VTE預防。東部創(chuàng)傷外科協(xié)會于2002年認識到開始VTE預防的重要性，然而，理想的時機、藥物、劑量和監(jiān)測策略存在爭議。最近，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會 (AAST) 重癥監(jiān)護委員會和西部創(chuàng)傷協(xié)會 (WTA) 指南發(fā)布了更新的共識聲明。然而，當前關于該主題的指南并未評估證據(jù)和陳述的質量，而對其他因素的考慮有限，例如理想效果和不良效果的平衡、患者的價值觀、資源考慮、可行性、可接受性和公平性。最近發(fā)表了一項針對臨床醫(yī)生和外科醫(yī)生的調查，評估沙特阿拉伯各地創(chuàng)傷中心的TBI、SCI和非手術性實質臟器損傷中VTE預防的實踐模式。結果顯示，VTE藥物預防的時間、類型和劑量以及其他預防策略的實踐模式存在差異。因此，SCCS組建了一個多學科專家小組，以制定值得信賴的成人創(chuàng)傷住院VTE預防臨床實踐指南。
目標
提供基于證據(jù)的建議并確定未來研究重點的知識差距。
指南范圍和目標人群
該指南為在住院環(huán)境中為因嚴重創(chuàng)傷住院的成年人提供救治的主要利益相關者提供了建議。目標人群是臨床醫(yī)生（例如重癥監(jiān)護醫(yī)師、外科醫(yī)生、血栓專家和介入放射科醫(yī)生）、專職醫(yī)療專業(yè)人員（例如臨床藥劑師、護士、物理治療師）和政策制定者。
一.非手術鈍性實質臟器損傷后藥物VTE預防的時機
問題1：對于肝臟、脾臟或腎臟發(fā)生鈍性實質臟器損傷且出血風險較低且非手術治療的成人，我們應該使用早期藥物VTE預防（24-48 小時）還是延遲藥物VTE預防（ >? 48 小時） ？
建議1：對于肝、脾或腎鈍性實質臟器損傷且經(jīng)非手術治療且出血風險較低的成人，我們建議盡早（即 24-48 小時內）開始藥物VTE預防，而不是延遲開始藥物VTE預防（> 48 小時）（弱推薦，證據(jù)質量極低）。
評論:臨床醫(yī)生應評估所有考慮進行VTE預防的創(chuàng)傷患者的出血風險。該建議不適用于大出血風險較高的患者（例如，重度實質臟器損傷和大量腹腔積血）和血流動力學不穩(wěn)定的患者。
二.TBI后藥物預防VTE的時機
問題2：對于出血進展風險較低的單純鈍性TBI成人，我們是否應該推薦早期藥物VTE預防（創(chuàng)傷后24-72小時內，穩(wěn)定的腦成像顯示無出血進展）與延遲藥物VTE預防（ >72 H）？
建議2:對于出血進展風險較低的單純鈍性 TBI 成人，其重復腦部成像顯示無出血進展且神經(jīng)系統(tǒng)檢查穩(wěn)定，我們建議早期藥物VTE預防（創(chuàng)傷后 24-72 小時內）而不是延遲藥物VTE預防( > 72 小時）（弱推薦，證據(jù)質量極低）。
評論:該建議不適用于基線或重復腦成像顯示顱內出血 (ICH) 進展風險升高的患者（參見 PICO 3），或神經(jīng)系統(tǒng)檢查結果惡化需要升級救治或緊急神經(jīng)外科干預的患者（參見 PICO 3）。
問題3：對于出血進展風險較高的單純鈍性 TBI 成人，我們是否應該推薦早期藥物VTE預防（創(chuàng)傷后 72 小時內，穩(wěn)定的腦成像顯示在藥物VTE預防開始之前沒有出血進展）與延遲藥物預防VTE預防（>? 72 小時）？
建議3：對于出血進展風險較高但腦成像穩(wěn)定，顯示無出血進展，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查穩(wěn)定的單純鈍性 TBI 成人，我們建議在損傷后 72 小時內開始早期藥物VTE預防，優(yōu)于延遲藥物VTE預防（> 72 小時）。該決定通常是結合多學科團隊的評估（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護和臨床藥劑師）做出的（弱推薦，證據(jù)質量極低）。
評論:應進行早期藥物VTE預防，直至后續(xù)腦成像（例如腦部 CT）顯示無進展。如果證實進展，應繼續(xù)機械VTE預防（如果沒有矛盾），并考慮預防性 IVCF 和/或 US 篩查。該建議不適用于已知凝血病的患者（INR > 1.5、部分凝血活酶時間 > 40 s、血小板計數(shù) < 100 × 109 /l）。
問題4：對于需要顱內壓 (ICP) 監(jiān)測或腦室外引流 (EVD) 或開顱手術或顱骨切除術的 TBI 成人，我們是否應該推薦早期藥物VTE預防（手術后 24 小時和后續(xù)穩(wěn)定腦成像）還是延遲藥物VTE預防（>? 24 小時）？
聲明4:沒有足夠的證據(jù)來建議對需要神經(jīng)外科干預（包括開顱手術、開顱手術、EVD 或 ICP 監(jiān)測）的單純鈍性 TBI 成人患者使用早期藥物VTE預防。我們同意最佳實踐包括停止早期藥物預防VTE，直到后續(xù)腦成像（例如腦部 CT）顯示無進展。如果證實進展，我們同意最佳實踐包括繼續(xù)機械性VTE預防（如果不矛盾）和考慮進行預防性 IVCF 和/或超聲篩查 (BPS)。我們同意最佳實踐包括由多學科團隊（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護和臨床藥劑師）（BPS）及時啟動藥物預防VTE 的評估。
三.脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 藥物
問題5：對于患有單純脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI、出血風險低且接受非手術治療的成人，我們是否應該建議早期藥物VTE預防（創(chuàng)傷后 24-48 小時內）還是延遲藥物VTE預防（>? 48 小時）？
建議5：對于出血風險低且接受非手術治療的單純脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 成人，我們建議在創(chuàng)傷后 24-48 小時內開始藥物VTE預防，而不是延遲藥物VTE預防（> 48 小時）（推薦弱，證據(jù)質量極低）。
評論放射學脊柱圖像（CT 和/或 MRI）顯示的神經(jīng)功能缺損以及椎管內血腫或硬膜外血腫的存在/或擴大應引起多學科團隊（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、骨科創(chuàng)傷、重癥監(jiān)護和臨床藥劑師）之間的討論）在開始藥物VTE預防之前與脊柱外科團隊合作。所有 SCI 患者均應開始機械VTE預防（如果沒有矛盾）（參見 PICO 9、10）。如果預計藥物VTE預防的開始會被延遲或中斷，則可以考慮超聲篩查和/或預防性 IVCF。
問題6：對于通過手術治療的脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 成人，我們是否應該推薦早期藥物VTE預防（脊柱固定后 48 小時內）還是延遲藥物VTE預防（>? 48 小時）？
建議6：對于患有單純脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 并進行手術治療的成人，我們建議在脊柱固定后 48 小時內開始早期藥物VTE預防，而不是延遲藥物VTE預防（> 48 小時）（弱推薦，證據(jù)質量極低） 。
評論：放射學脊柱圖像（CT 和/或 MRI）顯示的神經(jīng)功能缺損以及椎管內血腫或硬膜外血腫的存在/或擴大應引起多學科團隊（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、骨科創(chuàng)傷、重癥監(jiān)護和臨床藥劑師）之間的討論）在開始藥物VTE預防之前與脊柱外科團隊合作。所有 SCI 患者均應開始機械VTE預防（如果沒有矛盾）（參見 PICO 9）。如果預計藥物VTE預防的開始會被延遲或中斷，則可以考慮超聲篩查和/或預防性 IVCF。
四.藥物預防VTE的類型
問題7：對于接受藥物預防VTE 的患有創(chuàng)傷的成人，我們是否應該推薦 LMWH 而不是 UFH？
建議7：對于接受藥物預防VTE 的創(chuàng)傷成人，我們建議使用 LMWH（例如依諾肝素、達肝素）而不是 UFH（弱推薦，低質量證據(jù)）。
評論UFH 是終末期腎病患者和肌酐清除率低（< 30 ml/min）的患者的首選。
五.VTE 藥物預防劑量
問題8：對于接受 LMWH（依諾肝素）處方的患有創(chuàng)傷的成人，是否應該建議使用中高劑量與傳統(tǒng)劑量？
建議8：對于患有創(chuàng)傷和低出血風險的成人，如果使用 LMWH（依諾肝素）預防VTE，我們建議使用中高劑量 LMWH 或常規(guī)劑量 LMWH（弱推薦，證據(jù)質量極低）。
評論：最常用的治療方案是每12小時皮下注射依諾肝素 40 mg。該建議不適用于出血風險高的患者（年齡大于65歲、體重<50 kg、肌酐清除率低的患者以及出血風險高的TBI或SCI患者）。
六.機械性VTE預防
問題9：對于不適合藥物VTE預防的患有創(chuàng)傷的成人，我們是否應該推薦采用 IPC 進行機械VTE預防，而不是不進行機械VTE預防？
建議9：對于不適合藥物VTE預防的創(chuàng)傷成人，我們建議在沒有下肢損傷禁忌癥的情況下，使用機械VTE預防和IPC。
基本原理：機械VTE預防是血栓預防的一種形式，通過加速下肢靜脈血液流速防止血液瘀滯。機械VTE預防包括梯度壓力襪、IPC 裝置/順序壓縮裝置和A-V足泵。與藥物VTE預防不同，VTE機械預防不增加出血風險。應該認識到，許多被認為具有VTE 中高風險的創(chuàng)傷患者將接受機械VTE預防，特別是在存在藥物禁忌癥的情況下。我們的建議與其他專業(yè)協(xié)會針對因活動性出血而禁忌藥物VTE預防的重大創(chuàng)傷患者的建議一致。
問題10：對于接受藥物VTE預防的創(chuàng)傷成人，我們是否應該建議添加機械VTE預防與單獨藥物VTE預防？
建議10：對于接受藥物VTE預防的創(chuàng)傷成人，我們建議使用輔助機械VTE預防或單獨使用藥物VTE預防。
基本原理：我們認識到創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險很高，聯(lián)合預防可能優(yōu)于單獨的機械或藥物VTE預防。2020年WTA指南鼓勵將機械與藥物VTE預防相結合，用于中度至高VTE風險的創(chuàng)傷患者。
七.常規(guī)雙重超聲篩查
問題11：對于不適合進行藥物VTE預防的創(chuàng)傷成人，我們是否應該推薦常規(guī)VTE 超聲篩查而不是不常規(guī)篩查？
建議11：對于VTE 風險較高且不適合藥物VTE預防的創(chuàng)傷成人，我們建議常規(guī)雙側下肢超聲檢查，以篩查無癥狀 DVT，而不是不進行常規(guī)篩查（弱推薦，證據(jù)質量極低）。
評論該建議不適用于行走的創(chuàng)傷患者、VTE 風險較低的患者以及有 DVT 體征或癥狀且需要診斷成像的患者。
問題12：對于不適合藥物VTE預防的患有創(chuàng)傷的成人，我們是否應該建議使用預防性 IVCF，而不是不使用預防性 IVCF？
建議12：對于不適合藥物預防VTE 的患有創(chuàng)傷的成年人，我們建議不要常規(guī)放置預防性 IVCF（弱推薦，證據(jù)質量極低）。
評論對于預計停止藥物VTE預防 7 天以上的患者（例如，有持續(xù)出血風險的嚴重創(chuàng)傷患者），臨床醫(yī)生可以考慮使用臨時可回收 IVCF。
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